真实世界数据揭示：糖尿病随访管理中依从性挑战与优化策略
关键词：糖尿病随访、患者依从性、真实世界数据、慢病管理、远程随访
摘要
在真实世界环境中，临床试验中的理想疗效常因患者依从性差、随访中断、社会因素等被“稀释”。本文基于近期真实世界研究，总结糖尿病患者在日常管理中的依从性现状及影响因素，重点探讨医务人员在随访实践中可采取的优化策略，以帮助提升随访质量与患者结局。
一、为什么要重视真实世界数据（RWD）
临床试验（RCT）提供了“理想条件下”的疗效证据，但真实世界中的患者背景复杂、资源差异显著，依从性与持续性往往不如试验中理想。
在糖尿病管理中，这种差异尤为明显——药物相同，但疗效常被依从性、随访频率、健康教育差异等因素“稀释”。
这也正是慢病随访系统、临床路径和医务人员共同关注的重点：如何让真实世界的管理更接近试验结果。
二、真实世界中的依从性现状
2.1 GLP-1 类药物的使用持续性
多项真实世界研究表明，GLP-1 受体激动剂（GLP-1RA）在长期治疗中的依从性仍不理想：
- 一项回顾性研究显示，12 个月时约 50.9% 的患者依从性良好（PDC ≥ 0.8），24 个月时下降至 47.4%，停药率超过 70%。
- 在日本的研究中，口服 Semaglutide（O-SEMA）的持续性优于注射型，每周注射组停药风险更高（HR ≈ 1.45）。
- 总体上，糖尿病患者的长期治疗持续性仍是慢病管理中的主要瓶颈之一。
📘 数据来源：PubMed 39616020, PMC7708309, ScienceDirect 2024;68(12):6557
2.2 影响依从性的主要因素
| 维度 | 主要因素 | 可干预方向 |
|---|---|---|
| 给药方式 | 每日 vs 每周、口服 vs 注射 | 优化处方结构，选择患者更易接受的剂型 |
| 患者特征 | 年龄、共病、经济负担 | 个体化用药与随访频次设计 |
| 副作用 | 胃肠不适、注射部位疼痛 | 前期宣教 + 及时干预 |
| 医疗资源 | 随访频率、医患沟通机制 | 通过混合随访（线上 + 线下）提升可及性 |
| 患者认知 | 疾病理解不足、动机缺失 | 健康教育与心理干预结合 |
三、随访实践中的优化策略
以下策略结合多项真实世界研究结果，旨在帮助临床医生和随访护士在实际工作中提升依从性与随访质量。
3.1 建立结构化依从性监测指标
- 在随访表中增加：药物服用自评、复诊出席率、药物领取记录。
- 用 PDC（proportion of days covered）≥ 0.8 作为良好依从的标准。
- 系统或手动标记连续未访的患者为“高风险”，触发早期干预。
3.2 按风险分层设计随访计划
- 根据 HbA1c、水化学指标、并发症数量、经济条件分层。
- 高风险组（如 HbA1c > 9%、近期血糖波动大）建议每 4–6 周随访一次。
- 稳定组可 3–4 个月一次，强调长期教育与心理支持。
3.3 推行混合随访模式
- 关键期（药物调整 / 新诊断阶段）：面对面随访为主。
- 稳定期：电话、视频或电子问卷收集数据。
- 对于行动不便或偏远地区患者，远程随访可显著降低脱落率。
3.4 加入教育与反馈机制
- 在每次随访中简短强化健康教育：饮食、运动、药物依从性、监测技巧。
- 利用趋势曲线展示患者指标变化，让疗效“可视化”。
- 通过激励或正向反馈（积分、表扬、病友交流）强化长期坚持。
3.5 建立失访预警与再联系流程
- 连续两次未复诊或未提交监测数据即触发“预警”。
- 使用电话 / 微信 / 社区医务联动追踪。
- 初次建档时即明确：随访间隔、停药风险与紧急联系机制。
四、案例启发：远程管理在基层的应用
在一项美国农村卫生项目中，针对糖尿病与高血压患者实施了“数字护理协调 + 远程监测”干预。
患者配备血压仪、血糖仪和平板终端，由护士定期线上回访与健康辅导。
结果显示：
- 平均收缩压下降约 20 mmHg；
- HbA1c 降低约 3.8 个百分点；
- 患者满意度提升显著。
该项目表明：在资源有限地区，科学设计的远程随访模式同样能获得良好控制率。
五、总结
真实世界数据清晰表明：
“药物疗效 ≠ 实际结局”，依从性才是决定慢病管理成功与否的关键。
通过结构化随访、分层管理、教育支持与远程技术结合，糖尿病随访可实现更高的依从性与更低的失访率。
这不仅提升患者结局，也为未来的真实世界研究提供了高质量的数据支撑。
延伸阅读 / 参考文献
- PubMed. Real-World Evidence on Oral Semaglutide for the Management of Type 2 Diabetes. 2024. PMID: 39616020
- BMC Public Health. Medication Adherence and Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Patients (PREDIcT-HTN Study). 2025.
- MDPI. Nurse-Led Interventions for Improving Medication Adherence in Chronic Diseases. Healthcare 2024; 12(23):2337.
- ScienceDirect. Real-World Clinical Effectiveness of Once-Weekly Semaglutide in T2DM. 2024.
- arXiv. Digital Health Interventions in Rural Chronic Disease Management. 2025.