案例分享

老年居民不会用智能手机怎么随访？纸电并行的基层实践方法

部分老年居民没有智能手机、不会操作小程序，或更习惯电话与纸质提醒。本文以不对应任何真实客户的场景方案，说明基层团队如何保留人工入口，用纸质联系卡承载最少信息，由工作人员在授权范围内回写电子记录，并通过双人核对、版本管理和异常升级避免遗漏，供家庭医生服务设计参考。

出院后复查计划容易漏怎么办？基层团队回接随访的实践方法

患者出院后的复查日期、待出结果、用药核对和社区随访常散落在不同材料与沟通渠道中。本文以不对应任何真实客户的场景方案，说明基层团队如何在居民授权下接收出院信息，拆分待办、分派专业复核、确认复查进度并记录异常升级，为家庭医生和患者管理团队提供可执行的回接随访方法。

高血压合并糖尿病随访如何不重复？家庭医生多病共管实践方法

高血压合并糖尿病居民常同时面对多张表、多次电话和多套提醒。本文以不对应任何真实客户的场景方案，说明家庭医生团队如何合并一次居民接触、保留各病种专业记录、统一用药核对与生活方式沟通，并把异常问题分派给对应责任人，为基层多病共管和智慧随访流程设计提供可执行参考。

慢病随访总是联系不上怎么办？基层团队的四级触达与闭环登记方法

慢病随访中的失联不能简单归结为居民不配合，也不应靠医务人员反复拨号解决。本文以未绑定任何真实客户的实践方法，说明如何设计信息核对、温和提醒、人工联系、团队复核四级触达流程，并把拒访、暂缓、号码失效和需要上门评估等不同结果规范登记，供家庭医生与基层患者管理团队参考。

AI联动基层诊室 "数字院士"赋能慢病随访管理

AI赋能慢病随访：智能系统让社区管理效率翻倍

广东慢特病新规落地 退休老人社区拿药一年省两千

分级诊疗落地 社区慢病管理迎来黄金期

青岛64家医院实现慢特病院端即时审批