国家卫生健康委办公厅近日印发《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，为乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设“一站式”基层慢性病健康管理中心提供标准规范。
整合功能，上下协调
《指引》明确，基层慢性病健康管理中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能，实现“一站式”服务。中心需分区合理、动线流畅，同时设置健康服务区和诊疗区。
分级服务，分类管理
中心对慢性病患者实行分类分级管理：病情稳定者给予长期连续性健康管理；控制不佳者加强生活方式干预、调整药物方案、增加随访频次；需转诊者及时上转至医联体牵头医院，病情稳定后转回基层接续管理。
针对同时患有2种及以上慢性病的多病患者，中心提供多病共管服务，制订个性化健康管理方案，整合服务内容和随访频次，避免重复检查、减少用药冲突。
上下联动，资源下沉
紧密型医联体牵头医院统筹专病科室，加强慢性病危象及严重并发症患者管理，协调上下转诊。医联体下沉的专业技术人员积极参与当地慢性病患者诊疗和随访服务，让患者在家门口就能获得上级医院的指导。
专业公共卫生机构则提供技术指导，推进慢性病及危险因素监测、综合防治、适宜技术推广和健康管理效果评估。
数智赋能，效率提升
《指引》要求推进数智化应用，实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等方面信息数据交汇共享。充分发挥医学人工智能辅助技术在居民电子健康档案管理中的作用，探索依据档案信息自动生成健康评估建议，方便居民参与自我健康管理。
基层医疗卫生机构应配备智能体重秤、可穿戴智能检测设备等，探索将智能终端监测数据上传至居民电子健康档案和医保信息平台，为医务人员提供参考。
服务内容全面覆盖
基层慢性病健康管理中心主要承担三大任务：一是咨询与筛查，包括健康咨询、预约挂号、健康自检、居民健康信息采集；二是诊断与治疗，包括签约家庭医生、分类分级诊疗、转诊服务；三是随访与健康指导，包括定期随访、健康指导、数据分析等11项服务。
这一指引的发布，标志着我国基层慢病管理从“被动治病”向“主动管护”转型，让居民在15分钟医疗圈内就能获得规范、连续、综合的慢性病健康管理服务。