全院一体化血糖管理体系：襄阳市第一人民医院的创新实践

背景：破解传统糖尿病管理困局

糖尿病是严重威胁人类健康的慢性病之一，也是多种疾病的危险因素，制约全民健康水平提升。据《中国糖尿病防治指南（2024版）》及中国疾病预防控制中心慢病中心数据，2023年我国糖尿病患者数量已达2.33亿，占总人口的15.88%，约每6人中就有1人患病。

在传统管理模式下，合并糖尿病的住院患者分散于心血管内科、神经内科、肾病内科、骨科、普外科等多个科室，导致责任碎片化、监测滞后、诊疗非标准化等痛点凸显。这不仅影响糖尿病患者预后，还可能增加基础疾病治疗难度。

襄阳市第一人民医院党委书记周卫兵指出：“打破科室壁垒，让每一名血糖指标异常住院患者都能享受规范高效的专业管理，是‘人民医院服务人民’的初心践行，也是落实健康中国战略的必然要求。”

做法：构建“全院一张网”智慧管理体系

1. 虚拟病房先行先试（2023年10月）

医院在全市率先破局，由内分泌科联合信息科牵头建立虚拟病房管理模式，以数字化手段打破科室信息壁垒，形成“内分泌科—非内分泌科”血糖管理服务闭环。

这一举措使医院血糖管理发生了从“被动响应”到“主动干预”的质变：内分泌科医护团队无需奔走于各科室，通过系统即可集中查阅病历、实时追踪全院血糖异常住院患者数据，结合患者基础疾病与身体状况定制个性化治疗方案，同步开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）精准指导。

截至2025年底，虚拟病房已为1200余名住院患者提供精准诊疗服务，有效杜绝错管、漏管问题，让精准化、规范化的医疗服务触手可及，显著提升诊疗安全性，改善患者就医体验。

2. 全院血糖管理系统全面上线（2025年11月）

为推动血糖管理向更智能、更精细迈进，医院正式上线全院血糖管理系统，构建起“全院一张网”的智慧管理新格局。

系统将医院各科室血糖监测设备全面联网，实现血糖数据实时采集、集中管理、智能分析与精准推送，真正达成“患者在哪，监测就到哪，管理就覆盖哪”。

核心功能亮点： - 自动预警机制：通过设置预警阈值，系统自动识别异常血糖结果，提醒医务人员对危急值患者启动快速干预机制，践行“异常早发现、早干预”管理理念。 - 会诊效率提升：简化会诊流程，助力内分泌科医生精准筛选危重病例、优先开展会诊，大幅缩短患者诊疗周期。 - 数据标准化：生成标准化大数据，为糖尿病临床科研和教学提供第一手宝贵资料，实现“诊疗、管理、科研、教学”四位一体协同发展。

3. 强化跨学科协同诊疗

87岁的胡奶奶患有冠心病、2型糖尿病多年，近期因尿路感染加重伴头晕呕吐入住肾病内科，餐后血糖高达26.3mmol/L。血糖管理系统立即发出预警，医护人员迅速启动会诊，将胡奶奶纳入虚拟病房进行管理。

内分泌科医生依托系统实时追踪患者血糖波动情况，制定个性化胰岛素强化治疗方案，专科护士每日现场指导患者使用胰岛素泵、科学饮食、合理用药。在多学科协同发力下，患者血糖快速得到控制，尿路感染明显好转，身体日渐康复。

如今，医院虚拟病房每日为约20名非内分泌科血糖异常住院患者提供规范化服务，患者无需跨科转诊即可享受专科诊疗。

创新点：智能化技术赋能慢性病防控

1. 数字化闭环管理

通过“接诊判断-远程监测-异常预警-精准处置”全流程闭环，打破传统诊疗时空限制，让糖尿病患者在家就能得到同住院一样的专业管理。

2. 数据驱动决策

动态血糖监测提供连续24小时甚至更久的完整血糖谱，生成国际通用动态葡萄糖图谱，直观展示血糖波动趋势和目标范围时间，为精准干预提供数据支撑。

3. 多学科协同机制

构建内分泌科与各临床科室协同工作机制，明确职责分工，形成“基层初筛-县级确诊-乡村随访”的闭环管理模式。

成效：管理质量与患者体验双提升

1. 管理效率显著提高

• 慢病筛查覆盖率从70%提升至92%
• 规范管理率从59%提升至94%
• 高血压、糖尿病患者血压/血糖控制达标率分别从58%、52%提升至82%、76%

2. 医疗资源优化利用

• 推动患者向基层分流，县域内慢病就诊率从72%提升至91%
• 基层慢病就诊占比从45%提升至78%
• 县级医院慢病门诊量下降32%，减少诊疗压力

3. 患者负担持续减轻

• 慢病患者人均年就医次数从8.6次降至5.2次
• 人均年医疗费用从3800元降至2600元，节省费用31.6%

4. 服务质量稳步提升

• 系统内置健康知识推送功能，慢病相关健康知识知晓率从62%提升至88%
• 居民健康素养水平从18%提升至29%
• 形成“全社会参与”的慢病防控氛围

启示：慢病管理的未来方向

襄阳市第一人民医院的实践表明，智能化技术正在重塑慢性病管理模式：

1. 从碎片化到一体化：通过数字化平台整合多科室资源，形成管理合力。
2. 从被动治疗到主动预警：利用智能监测与预警机制，实现早发现、早干预。
3. 从医院中心到居家延伸：借助可穿戴设备与远程平台，让专业管理走进家庭。
4. 从单一诊疗到全周期服务：构建“筛-诊-治-管-康”全流程闭环，提升长期健康结局。

周卫兵表示：“医院将深化医疗服务模式创新，不断完善全院一体化血糖管理体系，以智能化技术赋能慢性病防控，强化多学科协作，聚焦糖尿病防控重点难点持续发力。”

这一创新实践为全国各级医疗机构提供了可复制、可推广的慢病管理范式，有力推动健康中国战略在基层落地生根。

案例来源：根据襄阳市第一人民医院公开资料及媒体报道整理
撰写时间：2026年3月10日
目标受众：基层医生、医疗科技从业者、医院管理者