案例分享：山西"两病"门诊保障升级实践——高血压糖尿病报销提标，认定渠道全面拓宽

5月27日，山西省医保局会同省财政厅、省卫生健康委联合印发《关于进一步强化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药专项保障的通知》，将于2026年6月1日起正式实施。这是山西省继落实国家统一慢特病管理规范之后，针对高血压、糖尿病（以下简称"两病"）门诊用药保障的又一重大升级举措。

一、政策背景：巩固"两病"保障成果

高血压、糖尿病作为我国患病率最高的两类慢性病，据统计，山西省"两病"患者已超过300万人。自2019年国家启动"两病"门诊用药保障机制以来，山西省已累计保障"两病"患者近200万人，但在实际运行中仍存在保障水平偏低、认定渠道不够畅通、基层服务能力有待提升等问题。

本次政策升级，正是为了巩固提升城乡居民"两病"门诊用药专项保障水平，进一步减轻"两病"患病参保居民用药负担，让更多群众享受到医保政策的红利。

二、核心升级一：待遇标准全面提高

（一）报销比例提高5个百分点

二级乙等及以下定点医疗机构"两病"基金支付比例从**60%提高至65%。这意味着，在基层医疗机构购买降压药、降糖药时，医保报销比例直接提升了5个百分点，患者自付比例相应降低。

（二）年度支付限额大幅提升

案例测算： 以一名高血压合并糖尿病患者为例，原来年度最高可报销620元（260+360），现在可报销750元（330+420），一年多报销130元。

三、核心升级二：覆盖范围全面扩大

本次政策最大的亮点之一，是进一步扩大"两病"认定渠道，方便参保居民申办认定：

渠道一：卫生健康部门规范化管理人群直接纳入

将卫生健康部门规范化管理、未享受门诊慢特病待遇但已采取药物治疗的"两病"参保居民，直接纳入"两病"门诊用药专项保障范围。这意味着，已经在基层医疗机构建立健康档案、接受规范化管理的"两病"患者，无需再单独申请认定，即可自动享受"两病"用药保障待遇。

渠道二：门诊慢特病审核未通过人群直接纳入

医保经办机构或指定医疗机构在门诊慢特病审核认定工作中，将不符合门诊慢特病准入条件的"两病"参保居民，**直接纳入"两病"门诊用药专项保障范围。

这一政策设计非常贴心——如果患者申请门诊慢特病认定但未通过（比如病情还没达到慢病标准，但确实需要长期用药控制，系统会自动将其纳入"两病"保障范围，确保患者不会因为认定失败就没有任何保障。

渠道三：基层定点医疗机构直接认定

参保居民在符合要求的基层定点医疗机构也可认定"两病"。家门口的社区卫生服务中心、乡镇卫生院都可以进行认定，不用专门跑大医院了。

四、核心升级三：管理服务全面提升

（一）结算管理优化

定点医疗机构对使用降压药和降糖药的"两病"患者，优先通过"两病"待遇结算方式为其进行结算，保障参保居民待遇权益。

（二）医疗服务加强

定点医疗机构加强门诊医疗服务供给，切实提升参保群众就医购药便捷度。基层医疗机构要配齐常用降压药、降糖药品种类，保障药品供应。

（三）政策宣传加强

各级医保部门进一步加强"两病"门诊用药专项保障政策宣传，提升群众政策知晓度，促进参保群众"两病"保障待遇应享尽享。

五、山西"两病"保障的创新亮点

亮点一：认定门槛降低，覆盖人群更广

过去很多"两病"患者因为没有办理慢病认定，只能按普通门诊报销，比例低、限额少。现在通过三大渠道扩容，更多患者能享受到专项保障。

亮点二：基层导向明确，报销比例更高

65%的报销比例虽然与门诊慢特病相比还有差距，但相比普通门诊20%-30%的报销比例已经有了大幅提升，而且鼓励患者在基层就医购药，方便群众就近就医。

亮点三：政策衔接顺畅，保障无缝衔接

门诊慢特病审核未通过的自动纳入"两病"保障，这一设计体现了政策的人性化，确保每一位"两病"患者都能享受到相应的医保保障，不会因为达不到慢病标准就失去保障。

六、与全国慢病新政的协同效应

山西省这次"两病"专项保障升级，是在国家62种慢病统一报销新政的基础上，针对高血压、糖尿病这两类最常见慢病的专项强化措施，与国家新政形成了很好的互补：

• 国家新政：62种慢病统一目录，报销比例更高（基层70%-85%），年度限额更高（职工2800元/居民2200元），但需要达到一定的慢病认定标准
• 山西"两病"专项保障：专门针对高血压、糖尿病，认定标准更宽松，覆盖人群更广，虽然报销比例65%，年度限额330-560元，作为国家慢病保障的补充

这种分层保障体系，确保了不同病情程度的"两病"患者都能享受到相应的保障待遇。

七、给山西"两病"患者的温馨提示

1. 确认身份：如果你是高血压或糖尿病患者，且参加了山西省城乡居民医保，请确认是否已经纳入"两病"保障范围
2. 就近认定：如果还没有纳入，可以到就近的基层定点医疗机构申请认定
3. 基层就医：建议优先在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构就医购药，报销比例最高
4. 规范用药：在医生指导下规范用药，合理使用医保基金

结语

山西省"两病"门诊用药保障升级，是山西省落实国家医保惠民政策的具体举措，也是山西省民生实事的重要内容。通过提高待遇标准、扩大覆盖范围、优化管理服务，将进一步减轻"两病"患者的用药负担，提高保障水平。

对于全国其他省市的医保部门也可以借鉴山西的做法，结合本地实际，进一步完善"两病"门诊用药保障机制，让更多"两病"患者享受到医保政策的红利。