在太行山深处，一个曾经面临"可及性不足、连续性不够"困境的山区慢病管理体系，如今正焕发出新的活力。
山区之困：57万人的健康难题
河北省易县地处太行山区，60岁以上人口占比达23%，老年慢病患病率高达68.5%。地广人稀、医疗资源分散的地理特点，让这里的慢病管理工作面临巨大挑战。
村民金东来患过脑梗，还有高血压等慢病。以前每次开药都要跑到20多公里外的乡镇卫生院，"以前得去医院拿的药，现在只需在村卫生室登记，两三天就给送过来了"。这种变化，源于易县2025年5月启动的县域医共体慢病管理能力提升试点改革。
夯实基础：打通医疗服务"最后一公里"
易县全面夯实基层硬件基础：27家乡镇卫生院全部配备DR，11家配备CT，远程影像、远程心电中心覆盖所有乡镇卫生院及100个村卫生室。依托影像、心电、检验、病理"四大中心"，实现"基层检查、县级诊断"。
同时上线的医防融合慢病信息系统，对接医院HIS、LIS、PACS、电子病历系统及基层公卫系统，实现从筛查、诊疗到随访全周期数据管理。患者在县医院就诊，记录会同步到公卫档案，乡卫生院和村卫生室都能看到。
AI赋能：红黄蓝分级精准管控
"数据填进去后，系统AI助手就会自动生成健康指标曲线、出现红黄蓝分级预警，减少误诊、漏诊的风险。"周任村村医崔洪全对AI功能赞不绝口。
系统对慢病患者进行分级管理： - 红标、黄标患者：较为严重，由县医院指导乡、村两级重点随访 - 蓝标患者：病情较轻，以调整生活方式和合理药物干预为主
四类重点人群（冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病）由乡镇医师专项随访。
成效显著：多项指标显著提升
改革一年多来，易县交出了一份亮眼的成绩单：
- 慢病管理中心纳管16031人，规范管理率从55.2%提升至65%
- 高血压患者血压控制达标率从38.6%提升至45%
- 糖尿病患者血糖控制达标率从31.4%提升至40%
- 27家乡镇卫生院全部达到"优质服务基层行"基本标准
- 6家卫生院获评国家基层糖尿病规范化管理"一星门诊"
智能AI筑牢健康防线，数字赋能打通服务壁垒。在易县，优质健康服务不再被高山阻隔，山区群众拥有在身边、有温度的健康守护。