三色三级联动：基层慢病管理的永新实践
慢病管理是基层医疗卫生服务的核心任务之一，但长期以来面临着"患者多、达标率低、管理粗放"的困境。许多慢病患者将"无症状"等同于"无病"，治疗中断频繁；基层村医临床经验不足、检测设备缺乏，随访方式单一，难以实现精细化管理。
2026年初，江西省吉安市永新县探索构建了一套"三色管理、三级联动"慢病管理新模式。截至4月底，该县分类转诊慢性病患者566名，慢性病患者住院率同比下降5.23%，规范管理率同比提升6.88%。这一实践为全国基层慢病管理提供了可复制的经验。
三色分级：让管理精准到人
永新县的核心做法是按病情轻重分级，将辖区慢病患者分为三类：
- 红色（高危）：病情不稳定、并发症风险较高的患者，由县级医院直接管理
- 黄色（中危）：病情基本稳定但需密切关注的患者，由乡镇卫生院负责跟踪
- 绿色（低危）：病情长期稳定的患者，由村卫生室定期走访
这种分级管理的关键在于"动态调整"——患者的颜色不是一成不变的，而是根据每次随访评估结果实时变化。指标恶化了就从绿升黄、从黄升红；控制好了就从红降黄、从黄降绿。
三级联动：县乡村各司其职
分级之后，更重要的是建立了三级联动责任机制：
县级层面，依托县总医院、县中医医院组建4个慢病专家技术指导组，覆盖高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等主要病种。指导组采取分片包干、网格管理、巡回指导的方式，实现对全县所有基层机构的全覆盖技术支撑。
乡镇层面，健全慢病门诊及全科医生管理团队，开设"融门诊"，整合健康自测、健康筛查、风险评估、运动处方、康复训练、专病门诊等功能，实现"医中有防、防中有医"。
村级层面，由村医牵头组建慢性病自我管理小组，负责绿色患者的日常走访、用药提醒和健康宣教。
同时建立了双向转诊通道：红色高危患者及时上转县级医院规范救治，稳定期患者及时下转回乡镇和村级进行健康管理，形成"基层首诊—双向转诊—规范管理"的闭环。
AI赋能：数字化让管理更高效
永新县的实践还有一个亮点——引入人工智能辅助诊断和远程会诊技术。借助AI辅助系统，基层家庭医生能更早发现隐匿性慢病患者；通过信息化平台，实现"三色动态管理"的实时追踪。
对红色高危人群实行"一人一策"精准干预，黄色中危人群采用"中西医双处方"跟踪管理，绿色低危人群则以健康宣教为主。系统自动生成随访提醒和复查通知，有效解决了传统随访中漏管、失访的老大难问题。
可复制的关键经验
永新县模式之所以取得成效，有几个核心经验值得关注：
- 摸清底数：先做全面的慢病摸底调查，建立台账，这是分级的基础
- 责任到人：每一级都有明确的责任主体和管理范围，避免"谁都管、谁都不管"
- 动态流转：红黄绿三色不是贴标签，而是动态评估、实时调整
- 技术下沉：用AI和信息化手段弥补基层人力和技术不足
- 医防融合：预防、诊疗、管理形成完整链条，而不是各管一段
启示
慢病管理不是简单的"定期开药"，而是一个需要长期、动态、连续跟进的系统工程。永新县通过"三色分级+三级联动+AI赋能"的组合拳，让慢病管理从粗放走向精细，从被动应对走向主动干预。
这一模式的投入并不算大，核心在于机制创新和技术借力，对全国广大县域和农村地区具有较强的推广价值。
据《健康报》2026年7月9日报道整理。