慢病管理不再"跑断腿"，这个乡镇的做法值得借鉴

慢病一体化门诊

高血压、糖尿病等慢病患者，过去看病要经历什么？挂号、等诊、检查、拿结果、再排队找医生开药——一套流程走下来，大半天就没了。如果还要调整用药方案，下次还得重来一遍。

如今，甘肃山丹县清泉镇中心卫生院给出了一个不一样的答案：设立慢性病一体化门诊，让慢病患者从"多科室辗转"变成"一站式管理"。

一个门诊解决所有问题

清泉镇中心卫生院的慢性病一体化门诊，核心思路是"整合"。

过去，一位高血压合并糖尿病患者可能需要挂内科号看血压、挂内分泌号调血糖、再去药房拿药，全程涉及多个科室。现在，从健康档案建档、定期随访管理、用药指导干预，到应急转诊衔接，所有环节在一个门诊内完成。

"以往患者都要经过多个科室就诊，现在可以享受'一站式'的服务，大大提高了就诊便利性。"卫生院医务科主任童莉娟这样介绍。

这种模式的关键在于以全科医疗科为主体，整合预防、诊疗、随访三大服务功能，构建起"全链条"慢病健康管理体系。患者进来不是看某一个病，而是接受一整套持续性的健康管理。

一体化门诊之外，家庭医生签约服务同步推进。签约医生不仅负责日常诊疗，还要为患者讲解疾病防治知识、用药注意事项，以及合理的饮食和运动方案。

这对于慢病患者来说，意味着从"被动看病"转向"主动管理"。医生不再是等患者来了才开药，而是通过定期随访、电话回访等方式，持续关注患者的各项指标变化，及时调整治疗方案。

一位在门诊就诊的患者曹忠修说："服务都好得很，医生护士对我们挺关心的，早晚都过来检查，看治疗效果怎么样。"

清泉镇中心卫生院的另一项举措同样值得关注——数字化医疗转型。

卫生院引入了AI诊疗辅助系统、远程会诊平台，以及5G技术支持的远程医疗服务。遇到疑难病例，基层医生可以随时请上级专家远程指导，患者不用跑大医院也能享受优质诊疗资源。

远程医疗平台搭建以来，已帮助多位基层患者完成会诊。卫生院工作人员介绍："遇到疑难病例，随时可以请上级专家远程指导。不仅提升了诊疗水平，也让群众少跑路、少花钱。"

山丹县的做法并非个案。2026年以来，全国各地基层医疗机构正在加速推进"医防融合"改革，将预防、诊疗、随访、康复整合为一体，让慢病管理从碎片化走向系统化。

对于全国数亿慢病患者来说，这种"一站式管理"模式的价值在于：

慢病管理从来不是一次门诊能解决的问题，而是需要长期、系统、持续的陪伴。清泉镇中心卫生院的实践告诉我们，基层医疗不是"退而求其次"的选择，而是真正可以成为慢病患者最可靠的"医"靠。