在湖南郴州资兴市东江街道第二社区卫生服务中心，一套智慧公卫慢病一站式服务平台正在改变传统的慢病管理模式。2026年度，该中心依托这一数字化平台，为辖区380余名高血压、糖尿病等慢病重点人群提供了"筛查—评估—干预—随访"全周期健康管理服务。
传统模式的三大痛点
长期以来，基层慢病管理面临三大难题：数据采集碎片化——体检数据、随访记录、用药信息散落在不同系统，家庭医生难以全面掌握患者状况；随访质量难保障——纸质台账容易遗漏，超期未随访的情况时有发生；干预缺乏精准性——无法基于连续数据做出科学评估，健康管理流于形式。
一站式平台如何破解难题
东江街道的智慧公卫平台整合了体格检查、实验室检测、影像检查、慢病建档、健康评估、数据归档等六大功能模块，实现数据实时录入、自动同步、智能分析和一键建档。
在2026年度免费体检工作中，平台发挥了显著作用：
体检流程智能化。 工作人员通过系统为每位慢病患者建立专项台账，异常指标即时预警，家庭医生团队根据系统推送的风险提示，实施常态化动态管理。
随访管理自动化。 系统自动生成本季度待随访名单，提醒家庭医生按时完成面对面随访，超期未访自动上报，确保"应访尽访"。
健康档案动态更新。 每次随访数据自动同步至居民电子健康档案，医生可以一目了然地查看患者血压、血糖的历史趋势，精准调整管理方案。
慢病随访系统的行业价值
这一案例折射出基层慢病管理的数字化趋势。根据2026版《基本公共卫生服务项目管理规范》，基层机构被要求强化数据治理与应用，推动电子健康档案的务实应用，实现健康信息的互联互通与动态更新。
智慧公卫平台的核心价值在于：
- 提升工作效率。 数据自动流转替代人工抄录，家庭医生可以将更多时间用于患者沟通与健康指导。
- 保障服务质量。 系统化的随访提醒与质控机制，从制度上杜绝了"漏访、迟访"现象。
- 赋能精准管理。 连续的健康数据为医生提供了科学的决策依据，使干预措施更加精准有效。
基层实践的启示
东江街道的实践表明，数字化慢病管理平台不仅需要技术能力，更需要与基层业务流程深度融合。只有真正契合家庭医生的日常工作场景，才能让技术工具从"有"变为"有用"。
未来，随着AI辅助诊断、远程监测等技术的进一步下沉，基层慢病管理将迈向更加智能、高效的新阶段。
