天津市滨海新区近日落地全国首个以呼吸慢病垂类AI模型为核心、全面赋能家庭医生签约服务的区域全覆盖项目，标志着基层呼吸慢病管理正式迈入“AI+家庭医生”智能化全病程管控新阶段。
AI赋能基层呼吸慢病管理
依托中日友好医院（国家呼吸医学中心）共同研发转化的呼吸慢病垂类AI模型，基层家庭医生能够实现从智能筛查、辅助诊疗到风险预警的全病程闭环管理。
患者在家门口的社区医院，就能获得AI辅助的精准诊疗和机器人一对一用药指导，真正实现“签而有约，约而有感”。
截至目前，滨海新区已有7家社区卫生服务中心建成“呼吸慢病数字疗法中心”并投入运营，累计完成高危人群筛查超6300人次，肺功能筛查2673人次，已建档管理患者182人，规范管理率达61.54%，急性加重住院率控制在2.75%。
用药依从性大幅提升
过去，基层医务人员随访全靠人工，上百个患者根本顾不过来。AI技术的引入，让这一切发生了变化。
通过AI自动分析数据、识别高风险患者，还能生成个性化管理方案，医务人员能把更多时间用在患者身上。患者吸入技术正确率显著提升，用药依从性从不足30%提升至60%以上。
智能随访三大突破
AI正在将随访从“人追人”的低效模式，升级为7×24小时主动监测与个性化干预的闭环体系：
智能随访方面，AI根据患者实时数据自动规划随访计划，通过智能语音外呼、微信推送触达，内容千人千面；异常指标AI立即触发双端提醒（患者+医生），平均响应时效仅12分钟。
动态监测方面，联动智能血压计、血糖仪、心电贴片等可穿戴设备，实时采集体征数据；基于多维度数据预判并发症风险，可提前3至7天干预。
依从性提升方面，AI整合患者身高、体重、用药、饮食、运动数据，生成一人一策的干预计划；通过每日打卡、语音提醒、饮食运动点评等轻量化方式培养健康习惯。
展望2026：慢病管理数智化加速
2026年是“十五五”规划开局之年，数智技术在辅助诊疗、精准医疗、健康管理、医保服务等场景的应用将有序推动。AI将从单一病种延伸至多病共管，整合高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病数据，提供综合干预方案。
医保深度融合也在加速推进，AI管理服务逐步纳入医保支付范围，形成“服务-付费-激励”闭环，降低患者负担。
“AI+家庭医生”模式正在让每一位慢性病患者都能享有更有质量、更有尊严的健康生活。