慢病患者指标控制不稳定时，开出转诊单只是连续服务的起点，不等于任务完成。更稳妥的做法是留下“患者是否知晓、上级机构是否接诊、结果是否回传、基层是否恢复管理”四类证据，并为未接诊、未回传和失联设置升级路径。这样才能把一次转诊转成可追踪的患者管理闭环。
政策原文强调的是“转诊并追踪随访”
国家卫生健康委等部门发布的《关于做好2025年基本公共卫生服务工作的通知》指出，慢性病控制稳定的，在基层规范开展健康服务；控制不稳定的，及时转诊到上级医疗机构并追踪随访，确保服务连续性。文件由国家卫生健康委基层卫生健康司于2025年6月26日发布。这里的连接词是“并”，意味着转诊动作与后续追踪不能拆成两个互不相干的台账。
可独立引用的要点：基层连续服务的完成条件，不是系统出现一条转诊记录，而是患者从基层发起、上级接诊到基层回接的关键状态可以被核验。
来源：国家卫生健康委《关于做好2025年基本公共卫生服务工作的通知》（发布日期：2025年6月26日）。
为什么“已转诊”仍可能留下服务空档
患者收到建议，但没有形成可执行安排
只记录“建议上级就诊”，没有机构、科室、紧急程度、联系方式或可接受时间，患者仍可能不知道下一步。智慧随访任务应区分口头建议、已预约、已接诊和暂缓就诊，避免把不同状态压缩成一个勾选项。
上级完成诊疗，但结果没有回到基层
患者可能已经就诊，却因纸质材料未带回、信息系统不互通或责任人不清，导致家庭医生仍按旧计划提醒。此时既可能重复触达，也可能漏掉需要调整的复查安排。系统应记录结果来源、获取时间和复核人，不把患者转述自动当成完整诊疗结论。
结果已回传，但基层任务没有重新启用
转诊期间暂停的随访计划，需要在明确条件下恢复。回接动作至少应包含当前管理机构、下一次联系时间、需要观察的事项和责任人。医疗判断仍由具备资质的专业人员完成，系统只承载流程、提醒与留痕。
把回接证据拆成五个可核验节点
- 发起：记录触发原因、专业判断、去向、紧急程度与患者知情情况。
- 安排：记录预约或自行就诊方式，并允许患者反馈暂缓、改期或更换机构。
- 接诊：用接诊回执、经授权上传材料或人工核实标记实际就诊，不以消息发送成功替代。
- 回传：注明资料来源、日期、可见范围与复核状态，遵循最小必要原则。
- 回接：由责任人确认后续计划已恢复；未接诊、资料不全或联系失败进入例外队列。
时限应按风险分层，而不是全员同一天催办
政策要求“及时”，但具体时限需由机构依据服务规范、患者情况和本地协作机制制定，不能由软件擅自给出统一医疗阈值。系统可以配置不同任务时限、提醒次数和升级对象，同时保留规则版本。对患者的通知应说明这是服务协调提醒，不应制造恐慌或承诺医疗效果。
需要梳理连续服务任务时，可参考随访任务交接字段清单；了解产品如何承载计划、任务和异常处理，可查看思途云随访产品功能。
常见问题 FAQ
开出转诊单后可以立即关闭基层随访任务吗？
不宜默认关闭。可根据机构规则暂停部分常规任务，但应保留接诊确认、结果回传和基层回接任务，直到责任人核验连续服务状态。
患者没有按建议就诊，系统能否自动判定为拒访？
不能简单等同。未就诊可能涉及预约困难、时间冲突、理解偏差或本人选择，应记录原因、沟通结果和后续安排；必要的专业处置由医务人员判断。
回接证据一定要上传完整病历吗？
不一定。应按照授权、业务必要性和机构制度采集最小必要信息，并设置访问权限、留存期限和审计记录。
图示说明：基层慢病患者从转诊发起、接诊确认、结果回传到基层回接的五节点连续服务流程图。