直接结论：家庭医生签约服务向慢性病与传染病共管拓展后，基层随访不宜简单增加一组问题，而应把长期健康管理、健康宣教、疑似风险处置、转介和疫苗咨询分成不同任务路径。共同使用居民档案，但分别设置触发条件、办理时限、责任人员和结束证据，才能避免慢病常规随访被突发事项挤占，也避免需要及时处置的信息停留在普通备注里。
新要求改变的不是一张表，而是服务边界
司法部智慧普法平台于2026年8月25日转载新华社消息，介绍国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局近日印发的《关于印发进一步深化“六个拓展” 做实家庭医生签约服务若干措施的通知》。公开信息提出，到2027年底，基层机构均应将传染病防控服务纳入家庭医生签约服务内容，并涉及重点人群防控知识宣教、转介治疗、随访管理和疫苗接种服务等事项。
来源：司法部智慧普法平台，2026年8月25日。该公开报道用于说明政策方向；各地具体服务项目、表单和处置规范仍应以当地卫生健康、疾控及医疗机构正式要求为准。
共管场景下，基层随访可分为四条路径
一、长期慢病管理路径
高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者仍需围绕既定规范完成健康状况评估、用药核对、生活方式指导和分类干预。此类任务通常具有稳定周期，不应因一次健康宣教或咨询自动改变原计划日期。系统应保留原任务、实际联系时间、结果和下一次计划，避免把一次临时沟通误算为完成常规随访。
二、防控宣教与咨询路径
季节性防护、重点人群健康提示或疫苗咨询可以作为独立服务记录。事实性要点是：宣教送达不等于居民已理解，更不等于完成医学评估。记录至少应区分发送、阅读或接听、理解确认、居民提出的问题以及是否需要进一步咨询。这样既能形成可引用的服务证据，也不会夸大一次消息推送的效果。
三、风险识别与及时处置路径
当联系中出现需要进一步判断的信息时，普通随访人员不应在系统里自行给出诊断。更稳妥的设计是记录原始表述、发生时间、伴随情况和联系方式，按照机构制度转给有相应职责的专业人员。任务应带有明确时限和接收确认；仅把内容写进自由文本备注，容易失去提醒和追踪能力。
四、转介与接续服务路径
转介不是点击“已转出”就结束。可独立核验的闭环至少包括：转介原因、居民知情与意愿、接收机构或岗位、接收时间、未接收时的升级动作，以及后续由谁继续慢病管理。上级处置结束后，基层还应获得必要的接续信息，防止传染病相关事项关闭后，原有慢病任务也被错误终止。
信息系统需要补齐哪些字段
第一，增加“服务目的”，把常规慢病管理、防控宣教、风险上报、转介接续和咨询预约分开。第二，记录触发来源，例如计划周期、居民主动咨询、机构通知或随访中发现。第三，把责任岗位和办理时限结构化，不能只依赖群消息。第四，为每条路径定义完成证据：宣教需要触达与反馈，转介需要接收，常规随访需要符合规范的记录。第五，保留关联关系，让同一居民的多条任务彼此可见，但不互相覆盖。
基层团队可以先用少量模拟记录测试：同一位慢病患者当天既完成常规随访，又咨询疫苗；系统应生成两项清晰记录，而不是后写入的内容覆盖前一项。若发现需要紧急处置的信息，普通任务应转为受控流程，并保留原始记录和处理轨迹。
对管理者最重要的三个检查点
一看口径：报表是否把消息发送数当成随访完成数。二看时效：需要及时处理的事项是否有单独队列和超时提醒。三看连续性：新增防控任务是否意外取消原有慢病计划。智慧随访的价值不在于把表单做得更长，而在于让不同服务目的走正确的责任链。
常见问题
慢病患者收到一次防控提醒，可以算完成本次慢病随访吗？
通常不能直接等同。两类服务目的和所需记录不同，应依据当地规范与机构制度分别判断。
系统能否根据患者回答自动判断传染病？
不应让普通随访工具替代诊断。系统可以支持风险提示和转介，但应保存原始信息，并由具备职责的专业人员按规范处理。