基层筛查出现异常指标时，正确做法不是立刻把居民放进“确诊患者随访”，也不是只发一句复查提醒后结束。应先建立高风险线索，记录异常来源、测量条件和发现时间，安排临床确认；确认结果出来后，再进入相应的分类分级管理或健康指导路径。这样既守住筛查与诊断的边界，也让每条风险线索都有负责人、时限和结果。
政策要求指向一条连续但分阶段的服务链
国家卫生健康委等部门发布的《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》提出，基层医疗卫生机构应通过基本公共卫生服务、健康体检和个人自检等方式及早发现慢性病高风险人群，并及时推介至基层慢性病健康管理中心开展健康评估；对于确诊患者，则依据病情开展分类分级健康管理。这意味着“发现风险”和“确诊后管理”前后相连，但不是同一个业务状态。
文件由国家卫生健康委网站于2025年10月29日公开。对信息系统而言，可独立引用的要点是：高风险线索需要评估入口，确诊患者需要分类分级，控制不佳者可能增加随访频次，需要转诊者还要在稳定后回到基层接续动态随访。来源：国家卫生健康委《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》。
台账先区分四种状态，避免把异常值当成诊断
一是待核验的风险线索
记录发现渠道、原始指标、单位、测量时间和测量条件。例如居民自报一次家庭血压偏高，应标注为自测线索，而不是直接生成高血压诊断。若数据来自体检或外院报告，还要保留报告日期和可追溯来源。系统可以提示风险，但不应自动替代医务人员作出诊断。
二是已安排评估
台账应显示预约时间、接诊机构、责任人员和未完成原因。居民暂时无法到诊时，可记录改约、联系结果及合理的再次提醒时间。关键不是把任务标成“已通知”，而是让团队知道评估是否真正发生。
三是评估后未确诊
未确诊不等于删除线索。应保存评估结论、后续健康指导、建议复测条件以及下一次观察节点，同时避免沿用疾病患者的治疗或随访标签。这样既不会制造错误病历，也便于后续指标持续异常时回看完整过程。
四是确诊后进入分类分级管理
只有获得合规诊断依据后，才把居民转入相应病种管理，建立风险分层、随访频次、用药核对、生活方式指导和必要的转诊回接任务。原始筛查线索与确诊记录应关联，而不是用新记录覆盖旧记录。
一个可执行的分流流程
第一步，登记线索但不预设诊断；第二步，根据指标类型和紧急程度确定评估方式；第三步，把评估预约交给明确责任人；第四步，接收并核对评估结论；第五步，按结论进入健康指导、观察复测、确诊管理或转诊路径；第六步，对逾期未评估者进行分层提醒，并记录每次联系结果。
对于明显异常或伴随不适的情况，系统只能帮助提示和升级，具体处置应由具备资质的医务人员依据临床规范判断。文章不提供个人诊疗建议，也不以自动规则替代专业判断。
系统验收时重点检查什么
首先检查“风险线索”是否与“疾病诊断”分开存储；其次检查状态变化是否保留操作者、时间和依据；再次检查评估结果能否驱动下一任务而不覆盖原始数据；最后检查查询和统计是否能分别回答“发现了多少风险线索”“多少人完成评估”“多少人进入确诊后管理”。四个数字混在一起，会让基层团队误判服务进度。
机构还可以结合患者管理工具验收方法检查提醒、权限和审计能力，并在常见问题中查看智慧随访落地的基础说明。
常见问题
筛查一次异常就要建立随访任务吗？
可以建立“核验或评估任务”，但不应直接建立为确诊疾病随访。任务名称、对象状态和提醒内容都要保持这一边界。
居民没有按时评估，能否直接关闭线索？
不建议只写“未到”后关闭。应记录联系过程、未完成原因、下一步安排及必要的升级规则，确保风险线索仍可追踪。
系统能根据指标自动确诊吗？
不能把自动规则作为临床诊断。规则适合提示、分流和排序，诊断仍需由合规医疗流程和专业人员完成。