居民参加自我健康管理小组，可以获得共同学习和交流的机会，但不应因此被要求在群里公开病情。基层团队宜把公共活动记录与个体随访档案分开，提供私下反馈入口，再由有职责的人员确认哪些问题需要进入个人服务计划。参加次数、群内发言和健康状况是不同信息，不能相互替代。
政策支持居民参与，流程设计仍需守住边界
国家卫生健康委等六部门《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》于2025年10月24日印发、10月29日公开。文件提出通过居民健康管理互助小组等形式组织慢性病患者自我健康管理活动。这里可以确认的是政策支持居民参与自我管理；具体的小组组织和信息记录方式，仍需结合机构制度设计。
一手来源：国家卫生健康委指导意见，发布日期2025年10月29日。以下为流程建议，不是文件新增的统一考核要求，也不替代个体诊疗判断。
公共活动和个人服务使用不同记录
公共记录回答活动如何组织
活动记录可以包括主题、材料版本、组织岗位、时间和公共问题汇总。汇总时尽量采用不能指向个人的表达，例如“参与者关心家庭测量的记录方式”，避免抄录姓名、具体检查结果和家庭情况。人数统计应说明口径，不把报名人数直接写成实际到场人数。
个人记录回答本人需要什么帮助
居民私下提出问题后，团队应先说明接收用途和处理岗位，再按照必要范围记录。哪些是居民自述，哪些经专业人员确认，应当区分。小组志愿者可以帮助介绍正规反馈渠道，却不应自行收集完整病历或解释个体检查结果。
从小组问题到个体随访的转入路径
一个公共问题不必生成所有成员的个体任务。先判断它是否适合在后续活动中统一解释；若涉及具体个人的服务需求，则由本人通过授权渠道反馈。团队接收后记录问题来源、本人希望得到的帮助、待核实内容与处理责任，避免把群消息截图直接贴进健康档案。
保留居民的选择
可以参加学习而不在群内发言，也可以选择线下或电话方式反馈。退出小组不应直接被解释为拒绝全部随访服务。若居民希望继续接受个人服务，联系偏好应在个体流程中另行确认，让活动参与与服务安排各自清楚。
明确专业复核入口
对于需要个体判断的问题，小组交流只能引导到具备职责的人员。系统可建立待复核事项并提示处理岗位，但不能仅根据聊天内容自动给出诊断、调整用药或承诺结果。需要及时处置的情况应按机构既定流程办理，不能等待下一场活动。
智慧随访如何支持活动后续
活动模块保存组织信息，个人任务模块保存经过确认的服务事项，两者通过必要的来源标记关联。普通活动组织人员应看到其工作所需的内容；个人档案仍按角色权限访问。对用于改进活动的公共反馈，可以先去除身份线索，再由团队汇总，避免小组看板展示成员健康排名。
上线前可演练报名、参加但不发言、私下反馈、退出和继续个体服务等路径，检查每条路径是否都有解释和处理责任。居民纠正误记内容时，应由责任岗位核查，保留更正过程，不在公共群内讨论其个人资料。没有提出问题的成员，也不能被系统标记为健康风险较低。
相关内容可查看基层随访通用场景和患者管理工具验收方法。
FAQ
参加小组能算完成一次个体随访吗？
不能仅凭参加记录替代。是否完成个体服务，应根据实际服务内容、必要记录及机构口径判断。
群内交流的个人经历可以用于宣传吗？
不要默认可以。宣传用途应单独核对授权和必要范围，并避免披露可识别个人的健康信息。