上级医院推送慢病患者信息后，基层团队不宜让系统立即生成“已完成随访”。更稳妥的做法是先核对来源、适用范围、居民意愿、常住地和责任团队，再创建一个有时限、有负责人、有结果状态的首次接续任务。信息到达只是服务线索进入基层，不等于居民已经签约、档案已经核准，也不等于任何随访项目已经履约。
政策要求的是信息互通与及时接续
国家卫生健康委等部门关于做好2026年基本公共卫生服务工作的通知，由辽宁省卫生健康委员会于2026年9月6日公开。通知提出，推动紧密型医联体牵头医院或上级医院与辖区基层医疗卫生机构建立信息互通共享机制，畅通上下转诊渠道，并根据居民意愿，及时汇总、推送已确诊且病情稳定的高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等慢性病患者，以及65岁及以上失能失智老年人信息至其常住地基层医疗卫生机构。官方公开页面标注发布日期为2026年9月6日。
可独立引用的事实要点：文件把“根据居民意愿”“已确诊且病情稳定”“推送至常住地基层医疗卫生机构”放在同一工作安排中。由此进行系统设计时，不能省略意愿、状态和属地核对。以下是流程建议，不替代地方实施口径或专业判断。
第一步先确认这条信息能否被使用
接收端应保存推送机构、时间、依据、信息范围和接口批次，并检查是否属于约定的共享场景。缺少关键字段、来源无法验证或超出本机构职责的记录，先进入待核实队列，不自动写入正式随访台账。系统还应区分“上级医院提供的已确诊信息”和“基层后续联系中新采集的信息”，避免后来人员误以为全部内容都由本团队确认。
居民意愿不能被一个接口状态替代
如果上游传来意愿字段，要保留确认时间、确认渠道和适用服务范围；字段缺失或已经过期时，由责任岗位按本地制度重新确认。居民同意信息推送，不必然等于同意所有联系渠道、所有服务包或长期共享。系统应允许分别记录联系、建档、签约及特定服务的状态。
第二步确认常住地与责任团队
身份证地址、就诊登记地址和当前常住地可能不同。接收后可通过既有安全渠道确认居民实际居住情况，并由规则与人工共同确定承接机构。无法确认时保留待处理状态，不在多个机构重复建档。若居民暂住异地，应记录当前可服务范围和后续回访节点，而不是静默退回。
重复档案只做候选匹配
系统可根据经过授权的标识生成疑似重复候选，但不能只凭姓名、手机号或相似地址自动合并。经办人员需核对必要字段，并保留合并或不合并的理由。发现上游与既有档案冲突时，原值和来源都应可追溯，不能简单以“最新推送”覆盖基层已经确认的信息。
第三步建立首次接续任务
任务至少包括负责人、计划联系时间、允许使用的渠道、需要确认的事项和完成标准。首次接触可以确认身份、服务意愿、已有管理关系及下一步安排，但不应在身份未核验时披露诊断详情。联系未果时记录客观结果，并按机构规则有限重试，不把未接听写成拒绝管理。
接续结果要能回到协同链路
完成接续后，可在授权范围内向协同方反馈已接收、待核实、已联系、暂不接受或不属本辖区等结构化状态。反馈应控制必要范围，不复制完整随访正文。若需要转回或改派，要同时处理原任务、预约和待发提醒，避免两个团队继续联系。
用四类状态检查系统
用虚构数据演练：信息完整且居民愿意接续；常住地不明确；疑似已有档案；居民仅同意某一联系渠道。检查系统是否阻止自动履约、能否分配责任、是否保留来源与意愿版本，以及改派后旧任务是否停止。全部测试在隔离环境进行，不使用真实患者资料或真实通知通道。
可结合基层随访通用场景设计首次沟通，也可参考患者管理工具验收方法检查匹配、任务和审计。
FAQ
收到上级医院名单后，可以自动算入规范管理人数吗？
不宜。名单到达不等于基层已经完成建档、确认和实际服务，应按本地规则及真实过程记录。
信息里已有手机号，还要确认联系偏好吗？
要。联系方式可用于必要核对，但允许的渠道、时间和服务范围仍需按适用规则确认。
居民已在另一家基层机构管理怎么办？
先核实现有关系和居民意愿，再按协同机制转交或保留，不应同时生成两套重复任务。