2026年7月，国家卫生健康委发布《基本公共卫生服务项目管理规范（2026版）》，对慢病健康管理服务提出了一系列新要求。作为指导全国基层公卫服务的纲领性文件，新版规范在慢病管理领域呈现出五大显著变化，直接影响着基层医疗机构的服务模式和考核标准。
变化一：医防融合成为核心导向
新版规范明确提出"推动基本公共卫生服务与基本医疗服务深度融合"。这意味着慢病管理不再是独立的公卫任务，而是要与日常诊疗服务紧密结合。
过去，许多基层机构存在"重医疗、轻公卫"或"公卫与医疗两张皮"的现象。新规范要求全科医生在接诊慢病患者时同步完成随访评估，将诊疗数据直接转化为公卫服务记录，减少重复劳动，提高服务效率。
变化二：数据治理要求大幅提升
2026版规范强化了数据治理与应用，要求基层机构实现"项目数据的实时采集与上传"。具体到慢病管理，这意味着：
- 随访数据必须在服务完成后即时录入系统
- 电子健康档案需保持动态更新
- 健康信息要实现互联互通
这对慢病随访信息系统提出了更高要求——系统必须支持移动端实时录入、自动数据校验、智能质控预警等功能。
变化三：绩效评价更强调结果导向
新版规范建立了"以结果为导向"的绩效评价机制，评价结果直接与资金分配和人员奖惩挂钩。对于慢病管理来说，核心评价指标包括：
- 高血压、糖尿病规范管理率
- 血压、血糖控制率
- 随访完成率和服务质量
这种"以健康结果论英雄"的考核方式，将推动基层机构从"完成随访次数"转向"真正改善患者健康指标"。
变化四：电子健康档案务实应用
规范特别强调"电子健康档案的务实应用"，要求实现健康信息的"动态更新"。对于慢病患者而言，其健康档案应包含完整的随访记录、用药信息、体检数据和健康评估结果，形成连续的健康管理轨迹。
慢病随访系统在此环节承担关键角色，需要将患者的每一次随访、每一次体检、每一次用药调整都记录在案，并支持家庭医生快速查阅和综合分析。
变化五：分级管理更加精细化
新版规范要求建立"分级负责、分类管理、分片包干"的管理体系。在慢病管理领域，体现为：
- 根据患者病情稳定程度实施分级管理
- 对控制不满意者增加随访频次或建议转诊
- 家庭医生团队按片区划分管辖责任
这种精细化管理模式要求信息系统支持智能分级、自动排程和转诊提醒等功能，帮助基层医生高效管理不同风险等级的慢病患者。
对基层机构的实践建议
新版规范的落地需要基层机构在三个方面做好准备：完善信息化建设以支撑数据实时采集、加强人员培训以提升服务能力、优化内部流程以实现医防融合。
慢病随访信息系统作为基层公卫服务的核心工具，将在新一轮规范升级中发挥越来越重要的作用。
