直接结论是：每年为签约居民推送不少于12次健康信息，属于持续健康教育和主动联系的重要服务内容，但不能自动等同于12次慢病随访。基层医疗机构需要把“内容推送”“送达反馈”“居民互动”“专业随访”和“异常处置”分开记录，只有满足相应服务规范、完成必要评估并形成可复核记录，才能标记为对应的随访履约。
政策说的是定期推送，不是用消息替代随访
国家卫生健康委等部门于2025年8月19日发布《关于印发提升家庭医生签约服务感受度若干措施的通知》，提出各地要将每年为签约居民推送不少于12次健康信息纳入服务内容，并要求根据季节、疾病流行情况和居民需要，提供个人防护、运动健身、饮食营养、健康体重等指导。文件同时单列“优化健康管理服务”，要求落实国家基本公共卫生服务规范，分层分类做好重点人群健康管理，对高风险人群适当增加服务频次。
这两个要求彼此衔接，却承担不同目的。健康信息推送解决持续触达和知识可获得性；慢病随访解决具体对象的状态了解、风险判断、指导、转诊或后续安排。前者可以面向人群定期发送，后者必须围绕个人当次情况形成记录。把群发成功直接写成随访完成，会让数据看起来整齐，却无法回答“居民当时是什么情况、谁做了判断、下一步是什么”。
来源：国家卫生健康委《关于印发提升家庭医生签约服务感受度若干措施的通知》，发布日期：2025年8月19日。
基层台账至少要分成三类记录
第一类：内容发布记录
记录主题、适用人群、内容版本、审核人、发布时间和发送渠道。主题应与季节或重点人群需求相关，例如高温天气下的健康提示、合理膳食、适量运动或戒烟限酒。内容版本要可追溯，避免后来修改模板后，无法还原居民当时收到的内容。内容发布记录证明“机构提供了什么”，不证明“居民完成了一次专业随访”。
第二类：触达与反馈记录
送达、未送达、退订、居民主动咨询、需要人工联系，应使用不同状态。平台只能确认技术送达时，不应推断居民已经阅读或理解。对于高龄、视力受限、不会使用智能手机等人群，还要允许电话、纸质材料、面对面说明等替代渠道。一次退订也不应被解释为拒绝全部家庭医生服务，而应记录居民拒绝的具体渠道和内容范围。
第三类：随访与处置记录
当居民反馈不适、监测数据异常、用药疑问或复诊困难时，系统应另行建立专业任务。任务记录至少说明信息来源、联系时间、关键情况、评估边界、执行人员、处理意见和下一次安排。需要转诊或复核的，要继续保留去向和回接状态。健康宣教消息可以成为任务入口，但不能自动把任务关掉。
系统设计要避免三种“看起来完成”
发送成功不等于居民收到。手机号停用、应用通知关闭、家庭共用设备都会造成偏差。系统应保留渠道返回结果，并给连续未送达设置人工核验入口。
居民点开不等于完成评估。阅读健康科普只能说明发生过一次内容互动。若业务要求了解症状、监测指标或用药情况，应通过合规的问卷、电话或面对面服务另行完成。
自动回复不等于专业处置。通用提醒可以帮助分流，但不能替代医务人员在职责范围内的判断。出现需要关注的信息时，系统要把原消息、居民反馈和人工处置串成一条证据链，并明确自动化只承担提醒和流转。
可落地的月度运行方法
月初先确定本月主题、适用对象和不适用对象，避免所有居民收到完全相同的内容。发送前完成医学与合规审核，同时检查是否包含夸大效果、个体诊疗建议或不必要的个人信息。发送后观察送达失败、退订和咨询，不以点击率替代服务质量。月末分别统计内容供给、有效触达、咨询转人工、随访任务完成和异常闭环，五个指标不要合并成一个“完成率”。
对于基层医疗与家庭医生服务，真正有价值的数字化不是多发几条消息，而是让每次触达都有边界、每个反馈都有去向、每项履约都有可复核证据。需要搭建这类规则时，也可结合患者管理工具验收方法检查状态、权限和审计是否一致。
FAQ
健康信息被居民阅读后，可以计为一次随访吗？
通常不能仅凭阅读状态认定。是否属于随访，要看是否满足对应服务规范，是否完成必要的信息采集、评估、指导和记录。
居民退订短信后，还能通过其他渠道联系吗？
应以居民的明确意愿和授权范围为准。先记录其拒绝的渠道与内容，再确认是否接受电话、应用消息或面对面服务，不能自行扩大授权。
健康消息里出现异常反馈怎么办？
应立即转成独立的人工处理任务，保留原始反馈、处理人、联系结果和后续安排；平台不应自动作出诊断或治疗承诺。