基层慢病多病共管“一张表”怎么设计？2025指导意见下的6类随访字段
国家卫生健康委等六部门2025年10月印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，提出对多病患者开展综合评估、整合服务内容和随访频次，并推动整合患者随访服务记录表。本文围绕基层团队常见的高血压、糖尿病等多病共管场景，梳理一张表应如何划分6类字段、设置责任边界和复核节点。
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认知障碍预防干预新标准9月实施，基层随访系统要提前准备什么？
国家卫生健康委发布的推荐性卫生行业标准 WS/T 875—2026 将于2026年9月1日实施。本文依据官方通告和标准原文，梳理基层机构在服务对象确认、专业评估、个体化方案、定期评价、转诊协作与信息安全方面应提前核对的随访记录能力，帮助家庭医生团队在不替代专业判断的前提下做好流程准备。
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居民电子健康档案开放后，慢病随访记录怎么写？基层机构的可读性清单
居民电子健康档案逐步向本人开放后，慢病随访记录不仅要供专业人员连续使用，也要让居民看得懂、知道下一步。本文依据国家卫生健康委公开信息，拆解身份、数据来源、专业判断、行动计划、权限与更正入口等记录要点，帮助基层医疗机构在智慧随访中兼顾连续服务、可读性和隐私保护。
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家庭医生签约服务包中的体重管理怎么落地？从测量到随访的任务清单
家庭医生签约基本服务包已把体重测量、身高与腰围测量、体重管理知识宣教和健康指导纳入一般人群服务内容。本文依据国家卫生健康委公开文件，拆解基层机构如何把一次测量转成信息确认、专业评估、居民共定计划、连续随访与必要转诊的任务闭环，并说明智慧随访系统应保留哪些记录。
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基层糖尿病并发症筛查后怎么随访？政策要求下的转诊回接闭环
糖尿病并发症筛查不能止于一张结果单。国家卫生健康委发布的糖尿病防治行动实施方案要求提升基层筛查能力、推进及时干预和规范转诊。本文从基层执行角度拆解筛查登记、专业复核、分级转诊、结果回接与连续随访五个节点，帮助家庭医生团队建立可追溯、可核验的患者管理闭环。
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2025基本公卫慢病连续服务怎么落地？从体检结果到转诊随访的闭环清单
国家卫生健康委2025年基本公共卫生服务通知强调体检结果回写电子健康档案、慢病患者分级连续服务、控制不稳定者及时转诊并追踪随访。本文面向乡镇卫生院、社区卫生服务中心和家庭医生团队，拆解从数据入口、风险分层、任务生成到转诊回接的可执行闭环，帮助机构把政策要求落实为可核验的日常流程。
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